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Salariat des médecins

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Peu importe le pays développé, ses dépenses de santé sont en constante augmentation. Cette hausse s’explique par plusieurs facteurs qui se rencontrent quel que soit le pays étudié[1]. Il y a tout d'abord l'augmentation de la démographie médicale. Ensuite, la hausse du prix des soins, engendrée par le progrès médical dont le coût se répercute sur ces derniers, a joué un rôle certain. Enfin, la demande de soin et les besoins en matière de santé sont devenus de plus en plus important. Pour exemple, en France, le produit intérieur brut (PIB) est passé de 4 % en 1960 à plus de 11 % en 2010. L'Objectif National des Dépenses de l'Assurance Maladie (ONDAM) montre un accroissement des coûts des soins hospitaliers, aussi bien dans les hôpitaux du secteur public que privé[2]. Au sein de ces établissements, le coût du personnel hospitalier n'est pas négligeable, d'autant plus qu'il augmente, lui aussi. « Les dépenses de personnel des établissements de santé ont progressé de +3 % en 2010 contre +1,3 % en 2009 »[3] et « s’élèvent au total à 41 milliards d’euros en 2010 »[3]. Quand bien même le poste du personnel médical n'est pas celui principal, il représente 19 % de ces dépenses[3] et ces dernières ont un taux de croissance annuelle moyen de 4,5 %[3]. Ces dépenses se justifient principalement par la rémunération des médecins qui nécessite de s'y intéresser car, même si ceux hospitaliers sont salariés, la hausse via les soins hospitaliers peut s'expliquer par un autre facteur : l'existence de la T2A qui annihile les possibilités que peut octroyer le salariat et qui conduit à l'amplification des coûts. Or les effectifs médicaux salariés sont ceux qui connaissent une croissance des plus fortes[3], que ce soit dans les établissements publics et privés, suscitant un intérêt certain au niveau économique.

Ainsi, il convient alors de se demander si le salariat des médecins ne constitue pas une solution pour permettre une meilleure maîtrise des dépenses de l’assurance maladie.

À travers trois exemples de pays (France, Royaume-Uni, et Québec), il sera judicieux d’observer que le salariat des médecins peut apparaître comme un levier efficace pour maîtriser les dépenses de santé tout en apportant des bénéfices à la population. Cet instrument financier n’est pas sans limite et se heurte à des contraintes structurelles et organisationnelles obligeant les pays le mettant en œuvre à trouver des solutions complémentaires.

Sommaire

Panorama générale de la médecine salariée en France, au Royaume-Uni et au Québec.[modifier]

Parmi ses professionnels de santé, la France compte 90 749[4] médecins salariés dont 20 331 ont opté pour un exercice de la médecine mixte, c’est-à-dire une partie de leur activité en libéral et l’autre en tant que salarié. Au 1er décembre 2016, le Royaume-Uni en dénombrait 89 736[5]. Au Québec, ils sont 22 961[6] médecins inscrits au 31 décembre 2016.

En s’attardant sur la composition de la population médicale, il est possible de remarquer une forte féminisation de cette dernière. Ainsi, en France, sur les 198 144 médecins en activité régulière, tous modes d’exercice confondus, 46 % sont des femmes[4]. Ce pourcentage est le même au Québec[6] et au Royaume-Uni[7]. La plupart des femmes se tournent vers le salariat car il permet une sécurité de l’emploi mais également de concilier leur vie privée et leur vie professionnelle.

Dans ces trois pays on retrouve des similitudes en ce qui concerne les droits et obligations des médecins. En effet, se retrouve notamment l’obligation d’information, le devoir de s’entretenir avec d’autres médecins lorsque la situation l’exige, le devoir d’exercer sa profession dans le respect de la vie, de la dignité et de la liberté de la personne, l’obligation de traitement, de soigner, de confidentialité ou encore le devoir s’acquitter de ses obligations professionnelles avec compétence, intégrité et loyauté.

En ce qui concerne la responsabilité médicale, le droit anglais est généralement moins favorable à la victime. En effet il n’y a pas d’indemnisation de l’aléa thérapeutique, pas d’exception en ce qui concerne la responsabilité pour faute en cas d’infection nosocomiale et produit de santé[8]. Toutefois, que ce soit en France, au Royaume-Uni ou au Québec, une similitude peut être soulignée : la victime de l'erreur médicale doit démontrer à un juge qu'elle a été victime d'une faute, qu'elle a subi des dommages et qu'il y a un lien entre la faute et les dommages[9]. Pour engager la responsabilité du médecin, la victime devra démontrer qu’il n’a pas pratiqué le geste médical dans les règles de l’art ou selon un niveau de diligence qu’aurait eu un médecin ordinairement avisé.

Bien qu’il y ait des similitudes concernant les droits, les obligations et la responsabilité des médecins, les systèmes de santé ainsi que leurs modes de financement restent toutefois différents entre ces trois pays. En effet, deux grands systèmes se distinguent en Europe :

  • Le système Bismarckien (ou assurantiel) se caractérise par plusieurs principes avec une protection fondée uniquement sur le travail et sur la capacité des individus à s’ouvrir des droits grâce à leur activité professionnelle. Il prévoit une protection obligatoire qui repose sur une participation financière des ouvriers et des employeurs prenant la forme de cotisations sociales[10] 
  • Le système Beveridgien (ou assistanciel), quant à lui, se réfère aux trois « U » : Universalité de la protection sociale par la couverture de toute la population, Uniformité des prestations fondés sur les besoins des individus et Unité de gestion étatiques de l’ensemble de la protection sociale. Ce système est financé par l’impôt[10].

Le Royaume-Uni repose sur un système Beveridgien. La France a fait l’option d’un système intermédiaire en empruntant des éléments des deux modèles ; c'est pourquoi il est qualifié de système « bismarckien à tendance beveridgienne ». Le Québec n’est ni l’un ni l’autre. Le système de santé de ce dernier possède cinq caractéristiques (dont celles précitées) : il est l’un des douze systèmes de santé que comprend le Canada, il allie santé et services sociaux de manière intégrée, dépendant du statut des personnes, lorsqu’ils sont prescrits en dehors d’un établissement de santé, la rémunération des médecins provient d’un organisme spécifiques, les médicaments sont pris en charge par un système d’assurance privé ou public[11].

En plus d'avoir des systèmes différents, les pays ne rémunèrent pas leurs médecins de la même manière. En France, la rémunération des médecins mêle deux types de rémunération : la tarification à l’activité, dite « T2A » et le salariat. La T2A rémunère à l’acte les médecins tandis que le salariat rémunère les médecins de manière fixe et ce, quel que soit le nombre d’actes accomplis durant le mois. Au Royaume-Uni, la rémunération passe en majorité par la capitation. Celle-ci correspond au cas où le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu'il lui prodiguera. Si le mécanisme est trimestriel, le praticien est payé la même somme qu'il voie ou non le patient dans le trimestre[12].

La médecine salariée : un levier efficace pour la maîtrise des dépenses de l'Assurance Maladie[modifier]

Les dépenses de santé peuvent être réduites en ciblant la population médicale, et notamment les médecins salariés. Lorsque la volonté de diminuer ces coûts vise leur rémunération, l'action peut constituer un gage d'efficacité si elle est bien menée et peut avoir pour conséquence d'améliorer la santé des citoyens.

La régulation des dépenses par une action sur la population médicale[modifier]

La logique de répartition des médecins[modifier]

Le salariat, avant d'être apprécié comme une solution économique pour faire diminuer la facture de la sécurité sociale, doit concerner un nombre de médecins qui n'est pas supérieur aux besoins de santé sous peine d'aboutir à un système intrinsèquement déficitaire. Pour gérer le nombre de médecins ainsi que leur répartition, deux logiques sont observées. Soit peut être mise en place une sélection par l’établissement lui-même. Soit cette sélection peut être adoptée à une plus grande échelle, c'est-à-dire nationale, qui consiste à déterminer en amont le nombre de professionnels de santé nécessaire en fonction des besoins constatés et anticipés.

Un mode de sélection convergent au Royaume-Uni et au Québec mais divergent vis-à-vis de la France[modifier]

En Angleterre, la première logique a tendance à primer. Les étudiants sont admis dans les écoles de médecine en fonction des notes dans les matières scientifiques, de leur engouement pour celles-ci, des résultats au test intitulé « UKCAT » et, surtout, de la capacité d’accueil dont dispose l’université[13]. Cependant, le ministre chargé de la santé, en collaboration avec le ministre chargé des universités, fixe le nombre de places d'étudiants en première année de faculté de médecine[14]. Même chose au Québec où « l’admission au programme de [doctorat en] médecine est en fonction du nombre de places disponibles, nombre qui varie selon les années. En 2014-2015, plus de 800 étudiantes et étudiants ont fait leur entrée dans les quatre facultés de médecine québécoises »[15] La France a toutefois préféré l’autre dispositif qui fut mis en place sur le territoire. Un système de numerus clausus est adopté. Il sert d’instrument indicatif. Il est fixé selon les exigences de l’article L. 631-1 du Code de l’éducation, c'est-à-dire en fonction « des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés ». Bien que l’accès à la première année de médecine à la faculté soit libre, c'est le nombre de place pour la seconde année qui est restreint. Le chiffre est fixé par arrêté et celui pour l’année universitaire 2016-2017[16] ouvre l’accès à 8 124 places. Revu à la hausse, 478 places ont été ouvertes. Il est à noter que, depuis 1993, le numerus clausus augmente annuellement. Pour cette année, cela s’est encore renouvelé et avait été annoncée en novembre par la ministre de la santé, Marisol Touraine[17]. Cependant, ce chiffre rehaussé est réparti entre 26 facultés identifiées et situées dans des régions touchées par une insuffisance de médecins. Le Président de la République, Emmanuel Macron, avait promis, lors de la campagne, une évolution du système vers un relèvement en estimant que le système actuel est « inefficace, injuste » et « périmé »[18].

Un système critiqué[modifier]

Ainsi, face à la désertification médicale et la pénurie de médecins, une des solutions des protagonistes est cette augmentation à la source, débutant à partir de la formation de nouveaux médecins. Pour autant, rehausser le nombre de places en deuxième année est une décision dénoncée par d’autres. Il est mis en avant que cette solution n’est d’abord pas immédiate puisque l’accroissement du nombre de médecins produira ses effets seulement dans une dizaine d’année, lorsque les étudiants prendront leur poste. De plus, les centres de formation nécessaires aux stages pratiques sont actuellement saturés. Le vice-président de l’Association nationale des étudiants en médecine de France, Quentin Hennion-Imbault énonçait que « la hausse du numerus clausus n’est ni la priorité ni la solution idéale » car « les facultés et les stages sont déjà surchargés »[18].

D'autant plus que si le nombre de professionnels de santé augmentait de façon disproportionnée par rapport aux besoins de santé de la population, cela engendrerait des coûts supplémentaires non justifiés par les nécessités médicales, que les médecins soient rémunérés via la T2A ou par le versement d'un salaire. D'où l'exigence de déterminer avec précision le nombre de médecins afin d'éviter toute dépense de santé supplémentaire allant à l'encontre d'une régulation envisagée.

Vers une réforme pour une meilleure répartition ?[modifier]

Ouvrir des places supplémentaires en fonction de la position géographique de la faculté n’est pas totalement satisfaisant pour répondre à la pénurie médicale de la zone. L’ordre des médecins a estimé que la fidélisation par le lieu d’obtention du diplôme est variable. Depuis 2004, le taux constaté a diminué. Mais force est de constater que, selon les résultats s’y attachant, le taux de fidélisation est plus important chez les médecins généralistes que chez les médecins spécialistes. La variante reste à relativiser car une différence très importante de ce taux peut être constatée entre les régions. Dans le Nord-pas de-Calais, les étudiants restent fidèles à la région d’apprentissage à 80 %, alors qu’en Poitou-Charentes, le taux est de 40 %[19].

Il serait plus judicieux de mettre en œuvre une réforme se concentrant sur les étudiants, certes, tout en gardant à l’esprit la problématique de pénurie de médecins dans les zones dites sous-dotées, afin de respecter les principes fondamentaux du service public, tels que l’égal accès au service assorti de la continuité de celui-ci. Une telle réforme pourrait être bénéfique pour une meilleure répartition de la démographie médicale, salariée notamment puisque les médecins libéraux ont une liberté d'installation, améliorant la santé de la population française ce qui, in fine, contribuerait à réduire les dépenses de santé. Cela serait davantage accentué dans l'hypothèse où l'ensemble des médecins seraient salariés de l'assurance maladie et leur classement au concours national déterminerait la répartition des spécialités et des postes géographiques dont les mutations seraient soumises à acceptation , à l'image des magistrats.

Le salariat face à la liberté d'installation des médecins français et britanniques[modifier]

La difficulté repose sur la liberté d'installation des médecins, conséquence de la l'indépendance professionnelle. Cela est inscrit et reconnu comme un véritable droit, depuis 1927 dans la charte libérale. Ils en jouissent dès que les conditions d’exercice de la médecine sont remplies, c'est-à-dire celles relatives au diplômes et à la nationalité, et que le médecin soit inscrit à un tableau de l’ordre. Dans ce cas, le médecin s’inscrit à l’ordre départemental de son choix, il n’y a pas de contrainte liée au nombre de médecin déjà présent dans cette zone. Là où le salariat pourrait être une solution, il est contraint par des droits historiques dont bénéficient les médecins qui y sont très attachés. De plus, les prévisions estiment un recul de 16 % de la densité de médecins d’ici 2025, alors que la population vieillit et la durée de vie également. En Angleterre, « la quasi-totalité des médecins travaille pour le National Health Service (NHS), et la majorité des médecins généralistes (environ 85 %) sont conventionnés et ont conclu un contrat de prestations de service avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du NHS chargé principalement de la fourniture, de la coordination et de la gestion des prestations de santé courantes dites « primaires » dans une zone géographique donnée. Il y a environ 150 PCT. La signature d'un tel contrat est subordonnée à l'évaluation de l'offre de soins existant dans le territoire placé sous la responsabilité du PCT ainsi qu'à celle des besoins futurs, à l'évolution démographique et à la taille des listes de patients par médecin par rapport à la moyenne nationale »[14]. Ainsi, l’État gère l’organisation. Il régule, par le biais du NHS, l’installation géographique des médecins ce qui permet d'éviter un phénomène de désert médical d'une trop grande ampleur. Les médecins anglais conservent une certaine liberté d'installation puisqu'ils peuvent signer avec le PCT de leur choix. L’accès aux soins reste maîtrisé car « l’Angleterre (...) offre l’exemple d’un pays où l’équilibre de l’offre de soin est lié à une implication importante des pouvoirs publics dont le National Health Service est le centre (…) qui salarie la majorité de ses médecins »[20]. Par conséquent, le salariat couplé à la régulation de la population médicale semble aboutir à l'amélioration de la santé globale et, de surcroît, des finances publiques. Le salariat semble être une piste de solution intéressante pour la diminution des dépenses de santé.

Les avantages du salariat[modifier]

D'ailleurs, l’ouverture de postes salariés aux médecins semble être une opportunité que des maires ont saisi au bénéfice de leur commune afin de pallier le désert médical futur, suite à l’anticipation du départ à la retraite de leur médecin actuel. C’est en effet ce que relate le journal Le point, selon lequel il existerait, en France, 1 755 centres municipaux de santé proposant aux médecins qui s'installeraient dans leur commune un système de salariat[21]. L’offre émise par le maire de la commune de La Ferté-Bernard lui a en effet permis de prévenir la désertification médicale. Ce choix du salarié semble faire ses preuves étant donné que d'autres communes font de même comme celle de Saône-et-Loire[22]. Cette offre s'explique pour contrer les inconvénients des conditions d'exercice en cas d'installation libérale : trop d'heures de travail, de paperasse, de formalités administratives, de contraintes liées à l'embauche pour un secrétariat et à l'entretien d'un local. Ce salariat « municipal » permet ainsi aux médecins d'exercer la médecine et de se débarrasser de tout le reste. Offrir cette forme de rémunération aux médecins semble donc pertinente : elle sert à répondre à la fois aux besoins de l’État quant à la garantie de l’accès aux soins et à la santé des individus. Cela permet également de définir un salaire mensuel fixe, au service in fine de l’assurance maladie. Il est indéniable que, si la population médicale est régulée efficacement et correctement répartie sur le territoire, la santé globale de la population s'améliorera. Du coup, moins de personnes malades signifie moins de remboursement de frais médicaux pour l'assurance maladie occasionnant subséquemment des économies.

Les bénéfices qu'offre le salariat, comme ceux précités, peuvent constituer un moyen attractif de recrutement des jeunes générations de médecins qui souhaitent s'installer en dehors d'un hôpital sans s'encombrer des charges liées à une installation libérale. En effet, les nouvelles générations optent de plus en plus pour l’exercice de leur activité sous la forme salariale. La rémunération est une caractéristique importante qui rentre nécessairement en compte. Le Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) confirme cette tendance puisque 68 % des jeunes médecins restent salariés quelques années après leur sortie de l’université, notamment les cardiologues, les ORL ou encore les radiologues. Un jeune médecin sur dix opte pour une installation libérale. Enfin, 65 % estiment préférer les horaires réguliers qu’offre le salariat[23]. Ce choix par les jeunes médecins peut se justifier notamment par les avantages sociaux et la sécurité d’emploi que propose le salariat. Mais également par le changement de visage de la profession médicale, dont l’augmentation de la féminisation joue un rôle particulièrement important dans le recours à ce mode de rémunération. Entre 1960 et 2000, le taux de féminisation des professions libérales a doublé, passant de 20 % à presque 40 %[24]. , et il ne va cesser d’augmenter. La Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) estime que plus de 50 % des médecins en exercice en 2022 seront des femmes, contre 42 % en 2013[25]. Les femmes s’orientent de façon beaucoup plus importante vers le salariat par rapport aux hommes, et notamment à l’hôpital. La DREES estime qu’une femme sur trois à l’hôpital est salariée, contre un homme sur quatre[26]. Les femmes sont sensiblement plus attirées par un statut salarial car ce dernier leur assure une sécurité d’emploi, notamment lorsque survient un projet de grossesse qui entraînera de surcroît un congé maternité qu’il faudra assurer. De plus, cela leur permet également de concilier leur temps de travail et avec leur vie familiale.

La régulation de la population médicale, en privilégiant le salariat des professionnels, démontre des avantages incontestables pour la santé des individus et celle des finances publiques. Ces avantages se retrouvent également lorsque l'on s''intéresse davantage à la spécificité de leur rémunération : le versement d'un salaire.

La régulation des dépenses par une action sur la rémunération bénéfique aux individus[modifier]

Concentré sur les tâches médicales, le modèle du médecin salarié, au regard de la rémunération, peut être vu comme un régulateur face aux impacts de la T2A. Outre-manche, le système britannique, autour du paiement à la capitation et du salariat, semble connaître un succès certain qui mérite d’être étudié.

Le personnel médical concentré sur une tâche précise : les soins[modifier]

Dans les structures qui salarient leurs médecins, une distinction entre les tâches purement administratives (gestion des ressources humaines, fonctions achats..) sont confiées aux personnels administratifs tandis que le soin constitue l’essentiel de l’exercice de la médecine salariée. Cette situation bipolaire médico-administrative reste à nuancer puisque la nouvelle gouvernance promeut une alliance bipolaire de gestion de la structure à l’hôpital public[27]. Néanmoins, les difficultés liées à la délégation de signature auprès des pôles pour des raisons de formation et de coût freinent ce mouvement[28]. En outre, les médecins se doivent de réaliser une tâche administrative relative au codage. En réalité, lors de la sortie du patient, le médecin a pour obligation de réaliser le Compte-Rendu d’Hospitalisation (CRH). Il s’agit du document de sortie d’hospitalisation qui comprend les principaux éléments résumés relatifs au séjour du patient ainsi que les éléments utiles à la continuité des soins hôpital ville (ou structure d’aval).

Le codage concerne le recueil de l’information pour facturer l’activité de l’hôpital. Il s’agit de traduire en code, grâce à la nomenclature CIM-10, les diagnostics médicaux, principal et associés, qui décrivent la ou les pathologies pour lesquelles le patient a été hospitalisé. L’établissement reçoit ensuite un financement en fonction d’un « panier moyen d’actes » correspondant à la prise en charge[29]. Les enjeux sont vitaux : si le codage est optimal, l’hôpital obtiendra des ressources conformes à son activité ; en cas d’erreur, il enregistrera une perte nette. Il importe donc de faire circuler l’information et de la traduire correctement. Or le codage n’est pas optimal, comme l’explique le docteur Emmanuel Chazard, praticien hospitalier « santé publique, biostatistiques et information médicale » au Centre Hospitalier Régional et Universitaire (CHRU) de Lille : « Le codage relève de la responsabilité du service. De fait, certains médecins codent ; d’autres, non. Ils disent manquer de temps et déplorent des systèmes informatiques qui fonctionnent mal. Résultat : souvent, les secrétaires ou les internes doivent coder les actes, alors qu’ils ne sont pas formés pour cela »[29].

Au final, le médecin salarié reste concentré sur son activité médical globalement et n’aura pas à réaliser certains tâches administratives que les libéraux sont tenus de faire. Ils auront donc suffisamment de temps pour s'occuper correctement des patients qui, normalement, seront en meilleure santé une fois sortis de l'hôpital. Dès lors, la population étant en meilleure santé, les dépenses de santé sont censées diminuer. Cet effet d'amélioration de la santé doit se faire au regard du mode de rémunération à l'activité.

Le salariat, un outil anti-inflationniste[modifier]

La rémunération des médecins salariés est également encadrée de manière réglementaire, non pas sur le montant qui reste libre comme dans tout contrat de travail pour les salariés libéraux, mais sur les conditions de son évaluation. Ainsi, la lecture des dispositions de l’article R. 4127-97 du Code la santé publique (CSP) nous apprend qu’il ne peut « en aucun cas accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins ». Cette règle a été prise dans une perspective de protection de l’usager au regard d’un système productiviste de la santé ; c’est pourquoi le législateur a formellement interdit l’introduction d’un critère de rémunération tout ce qui peut toucher à un traitement normé des patients.

Le médecin salarié bénéficie d'un salaire selon les modalités du contrat qu’il aura négocié avec la structure. L’établissement, qui a pour objectif de rendre efficient ses services tout en gardant une certaine qualité dans les soins, ne peut néanmoins inciter ledit médecin à une logique purement productiviste qui altérerait de fait la qualité et contreviendrait à l’indépendance de l’exercice de l’art médical. À l'hôpital, les praticiens sont des agents publics sous statut qui vont recevoir un traitement se basant sur une grille indiciaire commune à tous en fonction de leur spécialité[30] ce qui aboutit aux mêmes conséquences c'est-à-dire plus une rémunération indépendante du nombre d'actes réalisés par le professionnel. Ainsi, le salariat, contrairement à une tarification à l'activité, permet d'éviter toute logique inflationniste des dépenses de santé dans le but d'augmenter la rémunération. En effet, l’indépendance professionnelle du médecin, est un principe fondamental d’exercice de la médecine[31]. L’article L. 162-2 l’explique parfaitement : « dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins ». L’article du CSP R.4127-95 rappelle que le fait pour un médecin d’être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un autre médecin (cas des médecins collaborateurs), une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n’enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret professionnel et l’indépendance de ses décisions. Il agit, en priorité, dans l’intérêt de la santé publique et des personnes et leur sécurité.

En conséquence, le lien de subordination administrative qui lie le médecin à la structure n’entraîne pas de dépendance hiérarchique. Le directeur n’a pas autorité sur le médecin bien qu’il existe une exception qui consiste en une mesure de suspension liée à l’urgence dans le seul but d’assurer la continuité, sécurité et qualité des soins et sous conditions de formes. Pour les hôpitaux publics, les motifs sont appréciés par le juge administratif au regard de la gravité et de l’urgence (insuffisance professionnelle[32], mise en cause de la sécurité des malades ) en conformité avec l’article R. 6152-28 du code de la santé publique.

Cela impacte directement les clauses du contrat entre les parties lorsque le salariat se pratique au sein des établissements de santé privés. La structure, voire le médecin libéral-employeur, ne peuvent en effet pas inscrire une clause d’ordre productiviste mais ont la possibilité d'inscrire néanmoins un objectif minimal qui justifierait la rémunération du médecin. En outre, l’hôpital peut demander à un radiologue de réaliser un certain nombre de vacations en IRM/Scanner sur des plages horaires données.

Le salariat intervient comme une masse salariale évolutive, inflationniste annuellement, notamment avec le dégel du point d’indice des fonctionnaires hospitaliers[33], mais qui a le mérite d’encadrer les dépenses des structures. Il a un effet tampon sur la T2A qui est une rémunération à l’activité critiquée sur plusieurs aspects. Le salariat enlève toute rentabilité économique, toute exigence lucratif qui irait à l’encontre du souci de la qualité des soins et d’une prise en charge humaine des patients. Olivier VERAN estime qu’il « importe de réaffirmer que, s’il est légitime de veiller à l’efficience dans l’utilisation des ressources allouées aux établissements de santé, il n’est pas question de considérer que les dépenses de soins ou les établissements de santé ont vocation à être rentables »[34] car cela relève de la santé publique. « Elles ne se justifient que parce qu’elles permettent de gagner des années de vie, de réduire des incapacités, de soulager des souffrances. Les établissements de santé ont pour mission première, et fondamentale, de délivrer des soins de qualité »[34].

La France possède une panoplie de rémunération chez les médecins mais le salariat semble être une solution pour consacrer plus de temps aux patients et donc améliorer leur santé. Ce mode de rémunération est véritablement tourné vers la médecine, au sens humain du terme sans arrière pensée de rentabilité. Le système britannique diffère sensiblement de celui français ce qui mérite un approfondissement.

Le système britannique, un modèle à suivre?[modifier]

L’Angleterre a fait le choix, depuis 1948, d’un système national de santé, le National Health Service (NHS), dont les principes de fonctionnement le distinguent radicalement d’une assurance maladie de type Bismarckien. Le NHS est un système majoritairement public. Il est financé à 80 % par l’impôt, à 12 % par des cotisations d’assurance nationale ou privée et à 8 % par les usagers[35] (pour les médicaments en externe, les soins dentaires ou oculaires). Ce financement est collecté au niveau du ministère, qui fixe l’enveloppe globale des dépenses de santé pour l’ensemble du pays. Comme évoqué précédemment, l’offre de soins en Angleterre est pour l’essentiel placée sous la responsabilité du NHS. En effet l’offre privée de soins ne représentant que 5 % de l’offre médicale actuelle[36]. Le NHS repose sur le principe d’accès gratuit aux soins pour tous. Les soins dispensés sont donc gratuits. Aucune avance de frais n’est demandée. Si le patient s’adresse à un médecin privé, il ne pourra obtenir de remboursement de la part du NHS. En matière de médicaments, il existe des tickets modérateurs : les patients participent aux dépenses de médicaments par un copaiement forfaitaire par médicament prescrit[35]. Toute personne souhaitant utiliser les services du NHS doit être inscrite auprès d'un généraliste, ou "General Practitioner" (GP) (C’est l’équivalent du médecin traitant en France). Pour accéder aux services d'un spécialiste, ou une hospitalisation (sauf urgence) un patient doit être envoyé par son GP[37].

Les médecins des NHS sont des salariés de l’État qui les paye directement. Ce sont donc des fonctionnaires. Le NHS est d’ailleurs le plus gros employeur du pays avec 1.4 millions de salariés. Idem pour les hôpitaux et autres centres de soins, ils sont dans leur très grande majorité propriété du NHS, et donc gérés par l’État. Les médecins salariés du NHS sont payés à la capitation. La capitation est le mode dominant dans les systèmes de protection sociale centralisés qui reposent sur le principe de l’universalité et la gratuité des soins financés par l’impôt pour l’ensemble du territoire. La capitation correspond au cas où le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu’il lui prodiguera. Il s’agit d’un versement trimestriel calculé pour chaque patient en fonction de l’âge de la personne, le taux de mortalité du secteur, et des indicateurs socio-économique. Si le mécanisme est trimestriel, le praticien est payé la même somme qu’il voie ou non le patient dans le trimestre et quel que soit le nombre de fois où il le voit.

Comme le paiement à l’acte, le paiement à la capitalisation rémunère le médecin en fonction de son activité. Dans le premier cas, cette activité est appréhendée par le nombre de consultation ; dans le second par le nombre de patient suivis. Toutefois, ces deux types de paiement produisent des incitations financière inversées ; payé à l’acte, le médecin a intérêt à voir le plus souvent possible ses patients. Payé à la capitalisation il a, au contraire, intérêt à les voir le moins souvent possible[12]. Les généralistes ont la possibilité de percevoir également des honoraires supplémentaires pour des prestations spécifiques non couvertes par ce système (paiement à l’acte et rémunération à la performance selon le type de service). Tous les médecins spécialiste exercent uniquement à l’hôpital et sont salariés du système national de santé[38]. La capitalisation est une procédure administrative économique et simple qui apporte, comme le salariat, une solution immédiate à la mise en œuvre du tiers payant en supprimant le paiement de l'assuré.

Dans ce système, les rémunérations ne sont pas versées directement aux médecins mais à la structure qui partage ensuite la rémunération entre les professionnels ; la capitalisation n'incite pas à augmenter les volumes des actes. Elle produit également une incitation individuelle à augmenter la production de soins. Elle invite le médecin à augmenter la taille de la patientèle. Mais la taille de la population étant fixée, cela se traduit par une augmentation de la concurrence entre médecins[12]. Cependant, le « GP » va être incité à voir ses patients le moins de fois possible et pourra avoir tendance à les renvoyer automatiquement vers les spécialistes pour être tranquille. La solution trouvée par le système britannique est celle d'avoir mis les spécialistes sous un statut de salariat de sorte que le renvoi automatique, multipliant le nombre d'actes médicaux, n'entraîne pas d'augmentation des dépenses de santé qui restent plus ou moins fixe du fait de la prévisibilité octroyée par les salaires. D'autant plus que le nombre de spécialistes est plus élevé que celui des GP[7]. La part des dépenses de santé par rapport au PIB, qui est de 9,1 % en 2014[14] pour le Royaume-Uni, montre que le salariat d'un nombre conséquent de médecins permet une maîtrise de ces dépenses qui ne s'oppose pas à une bonne répartition de la démographie médicale sur le territoire.

La médecine salariée : un levier limité pour la maîtrise des dépenses de l’Assurance Maladie[modifier]

Le salariat des médecins constitue une piste de solution intéressante pour maîtriser les dépenses de santé de l'assurance maladie, comme a pu le montrer le système NHS. L'organisation spécifique du système français, via la performance hospitalière, entraîne une limitation des bénéfices que pourrait octroyer un salariat généralisé des médecins. Ce système nécessite toutefois d'être optimum pour que ce mode de travail, et notamment de rémunération, produisent les effets escomptés.

Un levier limité par l’objectif de performance hospitalière[modifier]

Le salariat des médecins était un instrument économique qui pouvait être développé davantage en France, sur le modèle anglais. Toutefois, il faut tenir compte d’un élément essentiel qui a été introduit par le législateur dans la gestion des hôpitaux. Les établissements de santé, publics comme privés, doivent s’assurer de mettre en place une véritable performance hospitalière. Cette performance hospitalière doit désormais être au cœur du processus décisionnel à l’hôpital[39]. Au travers de cette idée de performance, est sous-entendue une réduction des coûts ainsi que d’amélioration de la qualité du service rendu au patient. Cet outil de performance hospitalière vise à réduire considérablement les dépenses d’assurance maladie, dans un contexte où celles-ci explosent. L’idée est de rechercher davantage de rentabilité. L’Organisation Mondiale de la Santé définit la performance comme étant « la recherche des meilleurs résultats avec les mêmes ressources »[40].

la mise en place d’une performance hospitalière[modifier]

En France, le salariat des médecins se retrouve dans le domaine hospitalier, que ce soit dans les établissements publics ou privés de santé. En effet, les praticiens qui exercent dans ces établissements participent directement à une mission de service public hospitalier[41]. Les praticiens des établissements publics de santé bénéficient d’une rémunération qui évolue en fonction de leur statut de fonctionnaire et de leur position au sein de l’échelle indiciaire y afférant. Ce type de rémunération pourrait être avantageux dans l’hypothèse où les praticiens hospitaliers étaient directement salariés de l’assurance maladie, comme c'est le cas au Québec où les médecins sont rémunérés directement par la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ)[42]. L’assurance maladie aurait alors la possibilité d’anticiper les coûts de rémunération de ces praticiens en prenant en compte leurs évolutions via l’échelle indiciaire. L’assurance maladie aurait alors, dans ce cas, la possibilité de maîtriser ses dépenses, ce qui entraînerait un retour plus rapide à l'équilibre du système de santé. D'autant plus que, combiné aux données des besoins de santé sur les territoires, il serait possible de déterminer exactement la quantité de médecins nécessaires à la satisfaction de ces besoins et donc d'éviter tout surnombre qui serait préjudiciable aux finances de l'assurance maladie. Le salariat, allié à de l'anticipation, de la prévoyance, permettrait de réaliser des économies certaines pour la sécurité sociale. Néanmoins, en France, les praticiens hospitaliers ne sont pas rémunérés directement par l’assurance maladie mais par l’établissement de santé, sur son budget propre. Les établissements de santé français, publics ou privés à but lucratif, sont en effet financés par le système de la T2A introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004[43]. Les établissements de santé sont alors passés du système de la dotation globale versée chaque année à chaque établissement de santé par l’assurance maladie, à celui de la T2A. Derrière ce changement de financement des établissements de santé, l’objectif tend véritablement à contraindre les établissements de santé à être plus performants. En effet, ceux-ci se voient attribuer des ressources financières en fonction de leur activité. L’objectif a par ailleurs été précisé dans la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire (HPST) du 21 juillet 2009[44] qui consiste en un équilibre financier à atteindre au sein des établissements de santé.

Les contraintes liées à la T2A[modifier]

Dans cette hypothèse du praticien hospitalier, l’établissement de santé va devoir rémunérer les praticiens sur le financement reçu grâce à la T2A. Cette somme est alors modulable en fonction de l’activité exercée dans l’établissement. De cette manière, quand bien même l’établissement de santé pourrait anticiper les coûts de personnel du fait de l’avancement de ces médecins, des limites apparaissent pour permettre la maîtrise des dépenses de l’établissement de santé. En effet, pour que le budget de l’établissement de santé augmente en adéquation avec les frais de personnel, son activité doit alors augmenter. D’autant que le premier poste de dépenses des établissements de santé est celui du personnel. Selon le Professeur André Grimaldi, « le personnel, c’est 70 % des coûts de l’hôpital »[45].

Le défaut majeur de la T2A est que cela incite les praticiens à faire beaucoup d’actes, au détriment d’une prise en charge adéquate et efficace du patient. Le risque consiste alors dans le fait que les établissements de santé vont être amenés à sélectionner les patients les plus rentables, tout en délaissant ceux qui ne le sont pas avant leur admission. La qualité de la prise en charge serait donc amoindrie car ne répondant plus aux besoins des patients mais à une logique de rentabilité purement économique. Un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS)[46] confirme d’ailleurs le fait que la T2A inciterait les établissements de santé à privilégier les actes plus rémunérateurs. Dans ce cas, il existe bien un risque pour la prise en charge, pour la qualité des soins et la santé du patient. Cette incitation à l’augmentation des actes pour augmenter la rémunération de l’établissement de santé et les surfacturations conduisent alors inévitablement à augmenter les dépenses d’assurance maladie. Cette critique vaut également pour les établissements de santé privés à but lucratif au sein desquels les médecins ont un statut soit libéral soit salarié. En tant que libéraux, les médecins sont rémunérés à l’acte par la sécurité sociale et reverse une redevance à la clinique pour l’usage des lieux et services[47]. Dans le cas où le médecin est salarié, il est lié à la clinique ou à l’hôpital privé par un contrat de travail à durée déterminée ou indéterminée[45] qui lui versera un salaire ce qui s'accompagne des différents avantages sus-évoqués, bien que le médecin doive abandonner son indépendance financière.

L'impact du mode de rémunération sur la qualité des soins délivrés par les médecins[modifier]

Au-delà du patient qui peut subir cette demande induite, c’est aussi le personnel soignant, qui est touché par ces mesures. En effet, l’exigence de rapidité d’exécution des tâches pour des besoins de rentabilité engendre une pression qui est de plus en plus forte. Dans de telles conditions de travail, le personnel baigne dans un stress et ressent parfois une frustration à ne pas avoir le temps de faire correctement son métier et notamment à perdre le côté relationnel et d'accompagnement du patient. Les soignants dénoncent également une charge administrative trop importante et qui ne correspond pas à leurs missions premières. Selon un rapport du cabinet d’expertise en condition de travail, santé et sécurité au travail, SECAFI, les soignants considèrent que les tâches administratives ne font pas partie de « l’essence même de leur travail »[48].

De plus, la polyvalence est mise en avant dans les établissements de santé. Le personnel est amené à être envoyé dans des services en fonction des besoins, services dans lesquels ce personnel n’a pas l’habitude de travailler. Ceci risque de générer une angoisse de l’erreur car chaque service à ses spécificités. Outre le personnel soignant, les chefs de pôles sont aussi sous pression. En effet, ceux-ci doivent gérer au mieux leur pôle afin que celui-ci ne soit pas déficitaire. L'ensemble de ces désagréments ne peut avoir qu'un impact indéniable sur la santé des patients qui subissent les conséquences de la performance et ce, alors même que les médecins sont salariés.

Les incitations financières de l'assurance maladie pour réduire les dépenses de santé[modifier]

Le salariat des praticiens hospitaliers ne semble pas bénéfique à l’assurance maladie dans la mesure où leur rémunération est essentiellement dépendante de celle de l'hôpital. Ainsi, les médecins salariés des hôpitaux n'entraînent pas d'économies à cause des inconvénients engendrés par la T2A en raison du choix de la performance hospitalière. Par ailleurs, du fait des conditions de travail dans les hôpitaux consistant à « faire plus avec moins de personnel », l’exercice libéral de la médecine semble être davantage attractif, d’autant que l’assurance maladie a mis en œuvre des incitations financières pour les médecins exerçant à titre libéral afin de réduire ses dépenses. La convention médicale de 2016 prévoit des contrats pouvant être passés entre des médecins libéraux et l’assurance maladie. Parmi ceux-ci il y a l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) qui s’adresse à toute spécialité d’exercice pour les médecins pratiquant des honoraires différents ou titulaires d’un droit à dépassement permanent. Les caisses d’assurance maladie mettent alors à disposition de chaque médecin éligible à l’option, l’état de leur pratique tarifaire qui comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu’il réalise, la part des actes réalisés en tarif opposable, ainsi que le taux de dépassement constaté au cours des trois dernières années civiles précédent l’entrée en vigueur de la convention. Les médecins respectant leurs engagements vont alors bénéficier d’une prime calculée au prorata de l’activité réalisée à tarif opposable. Existe également la rémunération sur objectifs de santé publique[49] (ROSP) par exemple. Cette rémunération repose sur le suivi d’indicateurs couvrant l’organisation du cabinet et la qualité de la pratique médicale et vient compléter le paiement à l’acte qui reste le socle de la rémunération en médecine libérale.

Ces incitations financières démontrent la nécessité d'insérer une forme de salaire dans la rémunération du médecin dans un souci de limiter les dépenses de santé. Ces dispositifs s'inscrivent dans la progression vers une rémunération mixte. Ils concernent seulement la pratique libérale, rémunérée à l'acte, ce qui accentue l'idée que le salariat puisse être une solution pour réduire les déficits en matière médicale. Cela étant, ce mode de rémunération est confronté à une autre difficulté qui est celle de s'inscrire dans un système optimal.

Un levier limité par la nécessité d'un système optimal[modifier]

Le salariat montre un avantage économique certain en ce qu'il peut limiter les dépenses de l'assurance maladie en opposition à la tarification à l'activité. Le NHS l'a bel et bien prouvé avec ses médecins généralistes, qui sont des contractuels indépendants[36], et ses spécialistes, employés par l’hôpital, dont l’accès, sauf en cas d’urgence, passe par l’intermédiaire du généraliste qui joue le rôle d’un « gatekeeper »[36]. De même en France où, bien que le salariat des médecins ne soit pas autant développé qu'outre-Manche, les traitements versés aux praticiens hospitaliers permettent aux établissements de santé, privés ou publics, d'anticiper le coût que représentera le personnel médical et donc d'obtenir le nombre de personnel adéquat pour l'activité -les besoins de santé- ce qui, in fine, engendrera des économies et des dépenses moindres pour les organismes payeurs. « Pour le gestionnaire, la dépense annuelle du médecin salarié est connue à l'avance et davantage contrôlable, ou du moins prévisible »[12]. Il en va de même pour les salaires versés aux médecins salariés par les médecins employeurs.

Les critiques relatives au salariat des médecins[modifier]

Toutefois, le salariat des médecins possède, comme tout système, son lot de critiques. En effet, s'ils ne sont pas rémunérés sur la base d'actes qu'ils réalisent, les médecins salariés sont sûrs d'obtenir leur traitement à la fin du mois. Ainsi, le problème se déplace sur la qualité des soins puisque, le médecin peut soigner correctement ou non le patient, son revenu demeurera le même. Alors que, pour le médecin libéral dont la rémunération se fait sur la base de la T2A, le comportement avec le patient influe directement sur son revenu. Le salariat pose aussi un problème d'incitation à l'effort[50]. « La valorisation de l'effort y est en effet difficile, soit parce que l'effort individuel est peu observable par un tiers, soit parce qu'il n'est de toute façon pas rémunéré (salaire fixe indépendamment de la productivité). Dès lors, le médecin salarié n'est pas véritablement incité à accroître l'intensité de son effort »[12]. C'est en ce sens que la mise en place d'une rémunération spécifique pour les médecins doit être réfléchie de manière globale afin d'éviter tout type d'effet pervers et renvoie à la nécessité d'être intégrée dans un système optimal. Préférer le salariat des médecins impliquerait une évaluation des performances des salariés pour redonner une incitation forte à s'occuper correctement des patients en se basant, par exemple, sur le temps accordé aux patients. Ce seul exemple peut également souffrir de biais car si le médecin salarié passe plus de temps avec un patient, cela peut être bénéfique pour ce dernier à la seule condition que ce surplus du temps ne soit pas volontaire de la part du médecin pour travailler moins. Il devra ainsi se coupler avec un autre indicateur qu'est le taux de retour des patients voire leur satisfaction. Il sera nécessaire de compter un nombre de professionnels suffisants pour garantir l'octroi de soins de qualité afin que ceux-ci ne soient pas expédiés par manque de personnel.

Les conséquences de la capitation au Royaume-Uni[modifier]

La capitation qui opère au Royaume-Uni concerne les médecins généralistes dont la majorité (85 %) sont des indépendants ayant signé un contrat de prestations de service avec la NHS. Les 15 % des médecins généralistes ayant conclu un contrat de travail ainsi que les médecins spécialistes[7], exerçant pour la plupart dans des établissements de soins du NHS, sont salariés[5]. Il est loisible de retrouver exactement la même critique que précédemment pour les médecins spécialistes qui peuvent soit passer plus de temps avec un patient au détriment d'autres soit abréger ce temps pour des motifs personnels ou organisationnels. La rémunération à la capitation des « GP » n'est pas exempte de tout reproche puisque, même s'il a intérêt à ce que les patients ne reviennent pas le voir et donc à bien les soigner, le médecin généraliste peut être incité à restreindre le temps des consultations pour en avoir davantage pour lui-même et à les envoyer directement vers un spécialiste. Cela peut créer une tendance inflationniste -la prise en charge par les spécialistes étant plus élevée- qui se trouve alors résorber par le salariat des médecins spécialistes ce qui démontre bien l'avantage que crée la médecine salariale pour les dépenses de santé. Pour autant, cela peut altérer les conditions de travail étant donné que les spécialistes, en plus d'être surchargés, « se voient demander des comptes par leur collègues généralistes en termes de qualité des soins, certes, mais aussi en termes d’efficacité et de coûts , ce qui renverse les rapports hôpital - généraliste »[51]. C'est pourquoi, « chaque année depuis 2003, le personnel de tous les établissements hospitaliers est appelé à se prononcer sur ses conditions de travail, sur la qualité du management, sur les possibilités de formation et de développement professionnel, sur sa motivation et satisfaction au travail, sur la gestion des erreurs et incidents, sur la qualité des soins délivrés. Les résultats sont bien évidemment communiqués à chacun des établissements pour qu’ils puissent se situer et prendre éventuellement des mesures correctrices. Les données sont publiques et une synthèse des indicateurs est proposée aux patients qui consultent le site NHS choice »[52].

L'émergence d'une médecine à deux vitesses[modifier]

Le salariat ne peut être efficace que s'il s'inscrit dans un système prévu à cet effet ayant anticipé les obstacles à son efficacité. D'un point de vue comptable, le niveau de ressources consacrées à la santé des britanniques semble satisfaisant. Pour 2014, les dépenses de santé du Royaume-Uni représentaient 9,1 % de son PIB contre 11,2 % pour la France[53]. D'autant plus que la qualité de soins et de vie outre-Manche n'est pas si différente que celle française. En 2013, 74 % des adultes vivant au Royaume-Uni percevait leur état de santé comme bon ou très bon, 18 % d'entre eux moyen et 8 % mauvais. En comparaison, dans le même ordre pour la France, 67 %, 24 % et 9 %[53]. Pourtant, le système du NHS révèle certaines failles. La maîtrise budgétaire des dépenses de santé anglaises passe par des mécanismes d'enveloppes limitatives adressées aux hôpitaux pour les spécialistes et les hospitalisations sauf urgence. Lorsque leur utilisation est prématurée, celle-ci sera supportée par les patients par la création de files d'attente[36]. Par exemple, en moyenne, en 2014 au Royaume-Uni, le temps d'attente entre le diagnostic du spécialiste et le traitement pour le remplacement de la hanche est de 90 jours (contre 45 jours aux Pays-Bas et 55 jours au Danemark)[53]. Les files d'attentes sont également provoquées par la faible densité de médecins sur le territoire national (la densité moyenne nationale pour 1000 habitants au Royaume-Uni est, en 2011, de 2,6 c'est-à-dire la plus faible au regard de 5 autres pays européens : France : 3,3 – Belgique : 4 – Allemagne : 3,8 – Pays-Bas : 2,9 – Espagne : 3,2[19]) et une pénurie de ces derniers. La chaîne d'information BBC News précise que 6 207 postes de médecins étaient vacants, notamment en anesthésie-réanimation, en soins intensifs et aux urgences. Le vieillissement des patients accroissant les besoins de soins, les médecins qui partent massivement à la retraite, l’expatriation des médecins à la recherche de meilleures conditions de travail et le nombre insuffisant de praticiens formés dans le pays en seraient les principales causes[54]. Il en découle « le développement d'une médecine à 2 vitesses (…) avec d’un côté un NHS public saturé, et de l’autre un secteur privé réservé à ceux qui peuvent en acquitter les frais »[51]. Le salariat des médecins spécialistes, les plus nombreux, et une maîtrise budgétaire des dépenses de santé mettent en évidence des économies certaines mais ont pour conséquence des désagréments pour les patients en termes de qualité de vie durant la maladie. Il est évidemment difficile de penser que, pendant ces délais d'attente, leur confort de vie ne soit pas affecté. Cela semble être le prix à payer pour avoir un système de santé efficace qualitativement et économiquement bien qu'imparfait quantitativement. Le Royaume-Uni tente d'ailleurs de rectifier cette difficulté numéraire en recrutant davantage de médecins et en ayant principalement recours à de la main d’œuvre étrangère[55]. En 2016, 36,7 % du nombre total de médecins provenaient d'un pays européen ou étranger (En 2013 : 36,8 %)[56]. Ces difficultés montrent que le salariat médical ne peut être pensé seul. Un système avec du salariat possède des imperfections mais celles-ci existent également dans une organisation sanitaire qui en est totalement dépourvu.

Le système québécois caractérisé par l'absence de médecins salariés[modifier]

L'exemple québécois est formel. Les médecins québécois possèdent le statut de travailleurs autonomes, exercent leur art le plus souvent dans des établissements de santé et sont rémunérés par un organisme public appelé la Régie de l'assurance-maladie du Québec[57]. Ils ne sont donc pas salariés et la majeure partie de leur rémunération provient de la rémunération à l'acte[57] se traduisant par un remboursement de la RAMQ pour chaque acte médical posé. Leur rémunération est complétée par des enveloppes globales à partir desquelles ils se répartiront les montants négociés entre le gouvernement et deux fédérations médicales, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) et celle des spécialistes (FMSQ)[57]. Les médecins québécois ont vu leur rémunération accroître de manière exponentielle[57] « lorsque le gouvernement libéral de Jean Charest a concédé des augmentations de salaire visant à rattraper la moyenne canadienne »[57] et notamment celle des médecins de l'Ontario, province vers laquelle les médecins québécois s'expatriaient pour vivre plus convenablement. Cette hausse s'explique en outre par la « clause-remorque », figurant dans les ententes avec les médecins, « leur garantissait de nouvelles augmentations au minimum équivalentes à celles obtenues par les fonctionnaires québécois »[57]. Sans avoir à négocier, ils ont profité d’une augmentation globale additionnelle de leur rémunération de 368 M$ une fois que le gouvernement s'est entendu avec les travailleurs(ses) publics[58]. S'y ajoute aussi des facturations abusives à la RAMQ par les médecins de l'ordre de 23 M$ de 2011 à 2016[59].

Le problème concerne la rémunération publique des médecins au Québec conformément au principe de la gratuité des soins pour tous les québécois. Effectivement, l'État, en tant qu'assureur, se doit d'assumer l'ensemble des dépenses en payant directement les médecins. La facture s'élève à 7 milliards d'euros concernant la rémunération globale des médecins québécois pour la période 2014-2015[57]. L'augmentation croissante de ces dépenses ne semble pas supportable sur le long terme. C'est pourquoi l'Institut de recherche et d'informations socio-économiques (IRIS) préconise au gouvernement de revoir ce mode de rémunération à l'acte des médecins car « il est associé à des coûts élevés »[57] et suggère le passage au salariat tout en proposant « que le salaire des médecins soit revu à la baisse pour équivaloir à celui de leurs confrères du Royaume-Uni, dont le système de santé a inspiré celui qui existe au Québec »[57] de sorte que « si les médecins gagnaient quatre fois le revenu moyen des Québécois et non plus 7,6 fois, tel qu’ils le font actuellement, la province économiserait 4,3 milliards par année »[57]. Cette analyse, en tenant compte de la très haute rémunération de ces médecins, met en exergue la possibilité d'économies qu'offre le salariat médical. Toutefois, le directeur des communications de la FMOQ, Jean-Pierre Dion, considère comme étant une fausse bonne idée celle de verser des salaires aux médecins car, en tant que salariés, ils auraient droit au fonds de retraite, aux avantages sociaux et aux congés de maternité, ce qui n’est pas le cas à l’heure actuelle, étant donné leur statut de travailleurs autonomes[60]. C'est pourquoi il estime que « le salariat, c’est peut-être bien beau en théorie, mais ça a plein de désavantages insoupçonnés »[60]. Ces désavantages, en plus de ceux présentés précédemment, peuvent être prévenus avec des mécanismes adéquats et une anticipation réfléchie.

Cet exemple du Québec démontre qu'en l'absence de salariat médical dans un système de santé, celui-ci est le bienvenu pour faire face à l'inflation des dépenses provoquée par une tarification à l'acte ou encore à la tarification à l'activité[61] qui est envisagée au Québec par le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, sur le modèle des pays de l'Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE) pour faire diminuer le temps d'attente dans les hôpitaux québécois[62].

Une rémunération diversifiée et multiple[modifier]

Force est de constater que, dans la majorité des pays développés, le mode de rémunération des médecins n'est pas unique mais multiple pour aboutir à un système approchant l'idéal économique. La France mêle tarification à l'activité et salariat. Le Royaume-Uni prévoit un paiement de ses médecins sous forme de capitation -en fonction du nombre de patients suivis- accompagné de paiement à l'activité pour certains actes (vaccin, gardes..) et de salariat pour les spécialistes. Chacun de ces modes influe sur la pratique médicale et possède ses avantages, par le biais d'incitations, mais également des inconvénients. En d'autres termes, « chaque incitation peut être interprétée comme une qualité ou comme un défaut selon le mode de pratique initiale »[12].

De manière synthétique, les dépenses de santé sont plus élevées dans les systèmes où le paiement à l'acte domine mais elles reflètent, le plus souvent, une meilleure réponse aux besoins. Cependant, le salariat permet une meilleure maîtrise budgétaire à la condition, une fois encore, que les biais à ce mode de rémunération (effectifs suffisants, conditions de travail adéquates, contrôle de la qualité des soins) soient anticipés de manière intelligente et globale.

Conclusion[modifier]

La pertinence de cette section est remise en cause. Considérez son contenu avec précaution. Améliorez-le ou discutez-en. (juin 2017)

La médecine salariale ne peut, à elle seule, être la solution à la réduction des dépenses de santé de l'assurance maladie mais a la possibilité d'agir favorablement sur ces dernières. En France, le salariat, se cantonnant principalement aux établissements de santé, devrait, pour avoir un impact positif, s'appliquer davantage à la médecine libérale par le biais de paiements forfaitaires. « Dans le cas où l'on vise à multiplier les objectifs des médecins, la théorie économique préconise de façon un peu schématique de diversifier les modes de paiements. Par exemple, si l'on recherche un compromis entre objectifs (qualité et quantité de soins produite par exemple), il faut intégrer ces deux dimensions dans le schéma de rémunération et avoir recours à des paiements mixtes. Dans le cas où le médecin est rémunéré à l'acte, cela signifie introduire des paiements forfaitaires pour rémunérer certaines activités »[12]. Ce mode de rémunération mixte peut également combiner un forfait de base, le "per diem", ainsi qu'un supplément à l'acte, payé selon un pourcentage déterminé entre les parties négociantes. Certains actes peuvent être exclus de la rémunération mixte alors que d'autres seront amputés d'une partie de leur honoraire[63]. Il a été adopté par certains pays tels que les Pays-Bas, la Norvège ou encore le Danemark qui figurent parmi les pays offrant les meilleures systèmes de santé. Ils occupent respectivement la 1re, la 3e et la 9e place en 2016[64]. D'autres, comme la Belgique, se caractérisant par un système libéral appuyé sur des organismes assureurs[5] et par un numerus clausus fixé au niveau des communautés et non au niveau national[65] occupe la 4e place du classement[64] avec des dépenses de santé à hauteur de 10,4 % du PIB[53] alors qu'elle a fait le choix de n'avoir aucunement recours au salariat, si ce n'est pour les professeurs d'université.

Notes et références[modifier]

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